褥瘡なし、自立度Ｃ 自立度別褥瘡有無別看護計画 年　月　日　　　　氏名：

全身状態の観察 ・バイタルサインのチェック ・症状観察 ・検査データーのチェック ・意識レベル・運動・知覚障害の程度の確認をする ・褥瘡の有無を確認する 体圧分散 ・基本的に2時間ごとに行う（生活リズムにあわせて計画する） ・体位変換のあと体圧の「ズレの力」の排除を行う ・クッション・枕を使用する（円座は使用しない） ・交換時、カテーテル・チューブ等が肌に食い込んでいないか確認する ・基本的に2人で体位変換を行う ・1人の場合は、背部・腰部・足部と分けて体の下に手を入れ、手前に寄せてから体位を整える ・シーツ・寝衣のしわを伸ばす ・ギャッジアップは基本的に30度までとする ・側臥位は30度までとする ・膝と膝など皮膚が接触しないように体位を保持する ・良肢位を保つ ・適切なポジショニングを行う スキンケア ・頭側挙上は基本的に30度までとする ・マッサージなど皮膚表面に刺激を加えることは避ける ・清拭を行う（入浴・足浴・シャワーを積極的に行う） ・皮膚湿潤を認めたら、寝衣をこまめに交換する(必要に応じ清拭する） ・骨突起部にはポリウレタンフィルム材を貼付し、皮膚保護する ・排便のコントロールを行う 栄養状態の改善 ・食事の摂取状況の確認をする 自力で食事摂取ができるか 必要な食事量が摂取できるか 食器・食材に工夫が必要か 経口摂取ができるか 嚥下状態の確認 ・必要に応じ、経管栄養・高カロリー輸液が必要かどうか医師と相談する ・血液データーのチェックをする（総蛋白　アルブミン　総コレストロール　リンパ球数） ・医師・栄養士と相談する リハビリテーション ・運動可動域・関節拘縮の有無の確認をする ・温浴療法（入浴・足浴・シャワーなど）を積極的に行う ・一週間以上臥床する恐れがある場合は医師により、リハビリを依頼する（患者の病状を考慮する） 追加計画（必須）