褥瘡なし、自立度B 自立度別褥瘡有無別看護計画 年　月　日　　　　氏名：

全身状態の観察 ・バイタルサインのチェック ・症状観察 ・検査データーのチェック ・新しく褥瘡が発生していないか確認する ・意識レベル・運動・知覚障害の程度の確認をする 体圧分散 ・基本的に2時間ごとに行う（生活リズムにあわせて計画する） ・体位変換のあと体圧の「ズレの力」の排除を行う ・クッション・枕を使用する（円座は使用しない） ・交換時、カテーテル・チューブ等が肌に食い込んでいないか確認する ・基本的に2人で体位変換を行う ・1人の場合は、背部・腰部・足部と分けて体の下に手を入れ、手前に寄せてから体位を整える ・シーツ・寝衣のしわを伸ばす ・ギャッジアップは基本的に30度までとする ・側臥位は30度までとする ・膝と膝など皮膚が接触しないように体位を保持する ・良肢位を保つ ・適切なポジショニングを行う 車いすへの移動 ・移動時ベッド・車椅子などで皮膚を傷つけないよう周囲を整える ・ベッド・車いすが固定されているか確認する ・頭側挙上は基本的に30度までとする ・坐位の姿勢保持が保てない場合はクッション等を利用する ・自力で上半身を動かせる場合は、15分ごとに上半身を浮かせる ・自力で上半身を動かせない場合は、坐位時間を1時間以内とする ・車いす用体圧分散クッションを利用する スキンケア ・全身の皮膚を1回/日観察する ・マッサージなど皮膚表面に刺激を加えることは避ける ・清拭を行う（入浴・足浴・シャワーを積極的に行う） ・皮膚湿潤を認めたら、寝衣をこまめに交換する(必要に応じ清拭する） ・骨突起部にはポリウレタンフィルム材を貼付し、皮膚保護する ・排便のコントロールを行う 栄養状態の改善 ・食事の摂取状況の確認をする 自力で食事摂取ができるか 必要な食事量が摂取できるか 食器・食材に工夫が必要か 経口摂取ができるか 嚥下状態の確認 ・必要に応じ、経管栄養・高カロリー輸液が必要かどうか医師と相談する ・血液データーのチェックする（総蛋白　アルブミン　総コレストロール　リンパ球数） ・医師・栄養士と相談する リハビリテーション ・運動可動域・関節拘縮の有無の確認をする ・温浴療法（入浴・足浴・シャワーなど）を積極的に行う ・リハビリの必要性が感じられる場合は医師により、リハビリを依頼する 追加計画（必須）