褥瘡あり、自立度B 自立度別褥瘡有無別看護計画 年　月　日　　　　氏名：

全身状態の観察 　 ・バイタルサインのチェック ・症状観察 　 ・検査データーのチェック ・意識レベル・運動・知覚障害の程度の確認をする 褥瘡部の観察・ケア ・褥瘡部の部位と大きさを把握する ・褥瘡の程度を確認する 　 発赤・水泡・びらん・壊死・潰瘍・膿瘍 肉芽形成・痂皮形成・表面瘢痕化の有無 　 浸出液の量と性状 ・褥瘡部位にあったケアをする（医師と確認する） ・体圧分散寝具を使用の場合、寝衣・ガーゼが厚くならないようにする 体圧分散 ・基本的に2時間ごとに行う（生活リズムにあわせて計画する） ・原則として褥瘡部を下にした体位変換はしない ・体位変換のあと体圧の「ズレの力」の排除を行う ・クッション・枕を使用する（円座は使用しない） ・交換時、カテーテル・チューブ等が肌に食い込んでいないか確認する ・基本的に2人で体位変換を行う ・1人の場合は、背部・腰部・足部と分けて体の下に手を入れ、手前に寄せてから体位を整える ・シーツ・寝衣のしわを伸ばす ・頭側挙上は基本的に30度までとする ・側臥位は30度までとする ・膝と膝など皮膚が接触しないように体位を保持する ・良肢位を保つ ・適切なポジショニングを行う 車いすへの移動 ・移動時ベッド・車椅子などで皮膚を傷つけないよう周囲を整える ・ベッド・車いすが固定されているか確認する ・坐位の姿勢を保持する（股・膝・足関節がそれぞれ90度になるように） ・坐位の姿勢保持が保てない場合はクッション等を利用する ・自力で上半身を動かせる場合は、15分ごとに上半身を浮かせる ・自力で上半身を動かせない場合は、坐位時間を1時間以内とする ・車いす用体圧分散クッションを利用する スキンケア ・全身の皮膚を1回/日観察する ・マッサージなど皮膚表面に刺激を加えることは避ける ・清拭を行う（入浴・足浴・シャワーを積極的に行う） ・皮膚湿潤を認めたら、寝衣をこまめに交換する(必要に応じ清拭する） ・排泄物が接触しないように、褥瘡部に皮膚保護剤を使用する ・骨突起部にはポリウレタンフィルム材を貼付し、皮膚保護する ・褥瘡部周囲の清拭・洗浄を行う ・排便のコントロールを行う 栄養状態の改善 ・食事の摂取状況の確認をする 　 自力で食事摂取ができるか 必要な食事量が摂取できるか 　 食器・食材に工夫が必要か 経口摂取ができるか 　 嚥下状態の確認 　 ・必要に応じ、経管栄養・高カロリー輸液が必要かどうか医師と相談する ・血液データーのチェックをする（総蛋白　アルブミン　総コレストロール　リンパ球数） ・医師・栄養士と相談する リハビリテーション ・運動可動域・関節拘縮の有無の確認をする ・温浴療法（入浴・足浴・シャワーなど）を積極的に行う ・リハビリの必要性が感じられる場合は医師により、リハビリを依頼する 追加計画（必須）